Desde 1º de abril, planos de saúde terão de cobrir novos tratamentos

Ficou maior a lista de exames e tratamentos que os planos de saúde estão obrigados a cobrir, desde o dia 1º de abril. É o chamado rol de procedimentos.

De acordo com Resolução 465, de 24 de fevereiro deste ano, publicada no Diário Oficial da União (DOU), a Agência Nacional de Saúde (ANS) ampliou em 69 procedimentos a cobertura obrigatória dos planos a seus participantes.

Se há cobertura para a doença, plano deve cobrir também o tratamento, diz advogada

As novas coberturas dos planos de saúde

Desse total, 50 referem-se a medicamentos e 19, a exames, terapias e cirurgias indicadas no tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outros.

Considerando os medicamentos, foram incluídos 17 imunobiológicos usados em tratamentos de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes. Entre elas estão: psoríase, asma e esclerose múltipla.

Outros são indicados para tratamentos em pacientes com tumor de mama em estágio avançado, câncer de pulmão, além de leucemias, melanomas, mielomas e tumores de fígado, rim e próstata.

A cobertura foi ampliada para novas intervenções no tratamento de hérnia de disco lombar e deformidade na mandíbula, além de problemas na coluna cervical no coração.

Rol de procedimentos chega com atraso

A advogada Fernanda Glezer Szpiz, sócia do Rosenbaum Advogados, escritório especializado em Direito e Saúde do Consumidor, explica que a ANS atualiza a cada dois anos o rol de coberturas. Esse, no entanto, refere-se ao período de 3 anos.

Por causa desse prazo mais elástico, segundo ela, sempre haverá uma defasagem entre os novos tratamentos que foram aprovados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e também os que foram e prescritos pelos médicos e aqueles que têm cobertura prevista no rol.

“Como o rol da ANS é atualizado a cada dois anos, e esse após 3 anos, sempre haverá defasagem, uma vez que a ciência avança de forma muito mais rápida. No entanto, importantes medicamentos oncológicos, exames e outros procedimentos foram incluídos”, observa ela.

De acordo com a análise da advogada, os planos de saúde não terão mais justificativa para negar alguns procedimentos, sendo que a base para tal atitude era o fato de não constarem do rol da ANS.

Ela ressalta, no entanto, que muitos tratamentos ainda não foram incluídos, e a relação continua desequilibrada, em prejuízo dos pacientes, beneficiários dos planos de saúde.

As novas mudanças passam a valer para todos os planos contratados a partir de 1999. Os que foram contratados anteriormente a essa data devem ter sido adaptados conforme a lei federal 9.656/1998.

“Essa interpretação se baseia no fato de a Lei de Planos de Saúde ter entrado em vigor a partir de 1999, porém, o judiciário tem interpretado que mesmo os planos de saúde contratados anteriormente à lei, devem dar cobertura para os procedimentos prescritos pelos médicos”, diz Fernanda Szpiz.

Para ela, a justificativa é a de que se há cobertura para a doença, o tratamento também deve ser coberto, desde que seja um tratamento aprovado pela Anvisa”, arremata.

Em sua opinião, ainda não se sabe como os planos de saúde vão proceder em relação às mudanças: “Para poderem recusar a cobertura de procedimentos incluídos no novo rol os planos de saúde poderão encontrar alguma justificativa como, por exemplo, carências contratuais”, afirma a advogada. “Ou ainda o uso off label do medicamento, quer dizer, quando a utilização prescrita para o medicamento não consta da bula, ou outras justificativas injustificáveis”, conclui ela.

O participante, no entanto, deve buscar seus direitos, ainda que tenha de recorrer à Justiça